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丹鳳縣醫療保障退出政策解讀

索引號: 779940273-2019-000525 文 號:
發布機構: 丹鳳縣政府 發文日期: 2019-12-18
信息來源: 丹鳳縣人民政府 瀏覽次數:
名稱: 丹鳳縣醫療保障退出政策解讀

醫療保障退出政策解讀

一、政策要點

一是建檔立卡貧困人口100%參加新農合和大病保險。2014、2015年認定脫貧退出的貧困人口和2016-2019年建檔立卡貧困人口必須100%參加新農合和大病保險。(2019年度城鄉居民基本醫?;I資標準為人均750元,其中個人繳費220元,政府補貼530元。貧困人口個人繳費100元,另外120元由省上補助45元、市上補助15、縣上補助60)。貧困人口100%參合是脫貧退出的硬性指標,因戶口外遷或死亡等原因未參合參保的必須要有佐證資料證明。1.參加合療、職工醫保、居民醫保佐證資料,最有力的證明為2019年度繳費票據或合療證(醫保證),其次為職工醫保、居民醫保經辦機構出具的2019年度繳費證明;2.死亡和戶籍遷出的,以鎮(村)為單位統一出證明(載明遷出、死亡時間),隸屬公安派出所加注意見蓋章。需要說明的是:貧困人口參加職工醫保、居民醫保視為參加新農合,只要參加了新農合或職工居民醫保就自然有了大病保險。

二是通過“一降低、兩提高、三免除、四保障”,確保貧困人口患者住院合規費用報銷不低于80%。

“一降低”:建檔立卡貧困人口大病保險起付線由10000元降至3000元。大病保險的報銷比例是:自付合規住院費用3000元至3萬元的按60%比例報銷、3萬元至10萬元的按70%的比例報銷、10萬元以上的按80%的比例報銷。

“兩提高”:一是建檔立卡貧困人口住院新農合報銷比例在正?;A上提高10%,即:省三級、省二級、市三級、市二級、縣級、鎮級醫療機構住院起付線分別為3000元、2000元、1800元、1200元、800元、0元,報銷比例分別提升到65%、75%、70%、75%、85%、90%。非貧困人口報銷比例分別為55%、65%、60%、65%、75%、90%。(例如,某患者在縣醫院住院出院后的可報銷費用為1000元,非貧困人口報銷750元,貧困人口可報銷850元。)二是建檔立卡貧困患者門診慢?。?span>24種)年報銷封頂線在正常封頂線基礎上提高20%。(例如,糖尿病的年門診報銷封頂線非貧困人口為1500元,貧困人口最高可報到1800元。)需要強調的是,慢病患者無論在那一級醫院產生的門診費用可隨時到所在地鎮衛生院辦理報銷,如一次花費較小或達不到起付線標準的可積攢藥費單據直至達到報銷標準后去所在地鎮衛生院辦理報銷。

“三免除”:一是免除建檔立卡貧困患者在鎮、村醫療機構的一般診療費;二是免除建檔立卡貧困患者在鎮衛生院的住院起付線;(例如,一患者在鎮衛生院住院花費1000元,非貧困人口減去300元起付線,90%比例,只能報銷630元,而貧困人口在衛生院住院無起付線,90%比例,卻能報銷900元,多報銷270元。)三是免除建檔立卡貧困患者在縣、鎮醫療機構的住院押金,實行先診療后付費,也就是說出院結算后只需繳納經過四重保障報銷后的個人應繳納部分費用。

“四保障”:是指貧困人口住院合規費用經“新農合、大病保險、醫療救助、補充醫療保障”的四重保障報銷后報銷比例不低于80%。

三是一站式服務方便貧困群眾的醫保報銷。貧困人口在縣內醫療機構住院,出院時在該院“醫療保障一站式結算窗口”一次性辦理四重保障報銷;轉外就醫的在縣政務服務中心設立的“醫療保障一站式服務大廳”,依照新農合基本醫療保障、大病保險、醫療救助、補充醫療保障等流程,“一站式”“一單式”辦理醫療保障“四重”報銷業務。經四重保障依次報銷后建檔立卡貧困患者每次住院合規費用報銷比例達到80%以上。

二、幫扶干部工作重點

(一)查看合療證和參合票據。各幫扶干部入戶幫扶時,務必查看所幫扶貧困戶是否以家庭為單位參加了2019年度的新農合及大病保險,檢查是否有合療證、繳費票據或其他類型參保票據。如果沒有,請及時與本鎮衛生院或縣合療辦聯系查詢并協商辦理。

(二)了解就醫情況。各幫扶干部一定要詢問所幫扶的貧困戶,了解其家庭成員當年有沒有生病住院情況。如果有住院情況,要詳細查看合療本、報銷告知單、住院費用結算表或報銷審批表,看“四重保障”是否應報盡報,住院合規費用報銷比例是否達到80%以上;如果住院合規費用報銷比例沒有達到80%,請及時與所在地鎮衛生院或縣新農合經辦中心聯系查詢并按規補報。報銷比例計算公式為:報銷比例=〔(基本醫保報銷金額+大病保險報銷金額+醫療救助報銷金額+補充醫療保障報銷金額)÷合規費用〕×100%。

(三)詢問轉外就醫情況。各幫扶干部入戶幫扶時,務必詢問所幫扶的貧困戶當年有沒有在縣外住院情況,因為在縣域外“直通車”協議醫療機構就醫時,患者僅僅只享受了新農合第一重保障,合規費用的報銷比例很可能達不到80%。盡管縣合療辦每月會主動從報銷系統中搜索并辦理后幾重報銷,但不排除外省或者非定點醫院的遺漏情況。因此務必督促此類人員,及時與所在地鎮衛生院或縣合療辦聯系咨詢,及時補辦后三重報銷手續,確保住院合規費用報銷比例達到80%以上。

(四)個別事項說明。以下事項需向貧困戶特別提醒:一是如貧困戶參合票據遺失,請及時到本鎮衛生院或縣合療辦查詢并復印參合票據底聯,蓋章后生效;二是如貧困戶人員變化或信息不準確需要修改者,可持合療證、戶口本、身份證、當年參合票據,隨時到縣合療辦辦理;三是新農合籌資結束后,貧困戶當年出生的新生兒視為隨父或隨母參合;四是貧困戶享受“四重保障”報銷,必須提供真實有效的證件資料,嚴禁弄虛作假欺詐騙保。

(五)正確宣傳引導。幫扶干部在宣傳政策的時候,一定要準確無誤,合療基金是救命錢,不能把它當成唐僧肉,合療報銷必須合規合法。住院必須要達到住院指征,住院的合規費用才能按比例報銷,有第三方責任的不能報銷,比如工傷、車禍、意外傷害、自殘自殺等情形,堅決不能享受合療報銷,貧困戶小病大養、掛床住院等欺詐騙?,F象也不能納入四重保障報銷。


丹鳳縣脫貧攻堅領導小組辦公室

二〇一九年七月

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